Nom:

Prénom:

Date de naissance:

JJ

MM

AAAA

Sexe:

M

F

FQT#

Ville:

Province:

Pays:

Dojang # et nom:

Nom du Maître ou de l’entraîneur:

Adresse du Dojang:

Téléphone du Dojang:

CHOISIR EN ENCERCLANT

Degré:	8	7	6	5	4	3	2	1
Division:	4		3		2		1
Ceinture:	JAUNE		VERTE		BLEUE		ROUGE

Groupe d’âge (COULEUR seulement)  CHOISIR EN ENCERCLANT

U7 2002-2001

U9 2000-1999

U11 1998-1997

U13 1996-1995

U15 1994-1993

U17 1992-1991

SENIOR 1990-1972

35+ 1971&-

Groupe d’âge (NOIRE seulement)         CHOISIR EN ENCERCLANT

POOM A 1994-93-92-91

POOM B 1995-97

POOM C 1998 and before

SENIOR

Je, soussigné, soumets mon inscription pour le présent championnat de Taekwondo. J’assume volontairement tous les risques qui seraient relatifs à ma participation à cette compétition. De plus, je dégage de toutes responsabilités toute personne associée de près ou de loin à cette organisation. Aussi, j’accepte toutes décisions de l’entraîneur concernant les consolidations de divisions.

Signature de l’athlète :	Date:	JJ / MM / AAAA
Signature d’un parent ou tuteur si moins de 18 ans:	Date:	JJ / MM / AAAA
Signature du Maître ou de l’entraîneur:	Date:	JJ / MM / AAAA

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